هر آنچه باید در مورد هاری بدانید (علائم، انتقال بیماری، واکسن و…)

هاری قرنهاست بشر را درگیر کرده است. و اغلب از طریق حیوان به بدن انسان وارد می‌شود، هرچند که حیوانات هم می‌توانند به هم منتقل کنند. به طور خلاصه بیماری عفونی چه در انسان و چه در حیوان عبارت است از ورود میکروب به بدن، ایجاد علائم و آثار ویژه و انتقال به سایر موجودات زنده مستعد.

انسان، بیماری‏ها را از دید خود به سه دسته تقسیم کرده است:

۱. بیماری‏های مختص حیوانات که مثلاً سگ‌ها، پرندگان، ماهی‌ها، اسب‌ها، پلنگ‌ها و … هرکدام بیماری‏های مخصوص به خود را دارند. ممکن است برخی بیماری‏ها در بین آنها مشترک بوده یا اینکه یک بیماری صرفاً مختص گونه خاصی باشد (مثلاً در معرض قرارگیری یک گربه با عامل بیماریزای مخصوص سگ، موجب ابتلای گربه نمی‌شود). شناخت، پیشگیری و درمان این بیماری‏ها در حیطه دانش دامپزشکی است.

۲. بیماری‏های مختص انسان که در علم پزشکی مورد بحث قرار می‌گیرد.

۳. بیماری‏هایی که هم حیوانات و هم انسان‌ها را درگیر می کند و به آنها «بیماری‏های مشترک» یا «زِئونوز» لقب داده‌اند. این دشمنان مشترک، حیوانات و انسان‌ها را مورد هجوم خود قرار داده، از یکی به دیگری قابل انتقال هستند.

مبارزه با بیماری‏های مشترک از نقاط عطف علوم پزشکی و دامپزشکی است که در مراحل مختلف مبارزه با بیماری‏ها اعم از پیشگیری، درمان و ریشه‌کنی کامل نیازمند همکاری سایر افراد جامعه نیز می‌باشد. شدت یک بیماری مشترک در انسان و حیوانات ممکن است یکسان بوده یا تفاوت داشته باشد؛ به نحوی که در یکی علائم بسیار ملایم و خفیف ایجاد نموده و در دیگری به صورت بسیار کشنده ظاهر شود.

تاکنون در حدود ۲۰۰ بیماری مشترک مورد شناسایی قرار گرفته که در ادامه به بررسی یکی از مهمترین آنها یعنی «هاری» می‌پردازیم.

بیماری هاری

هاری در حدود ۵۰۰۰ سال قبل مورد شناسایی قرار گرفت. بیماری هاری به انگلیسی و لاتین Rabies خوانده می‌شود. در زبان لاتین، کلمه Rabies به معنی «دیوانگی» می‌باشد. با اینحال ممکن است ریشه اصلی کلمه از rabhas به معنی «اعمال خشونت» در زبان سانسکریت گرفته شده باشد.

هاری، بیماری ویروسی کشنده مشترک بین انسان و تمام حیوانات خونگرم شامل پستاندارانی نظیر سگ، گربه اهلی، گربه وحشی، گاو، اسب، قاطر، خرگوش، روباه، خوک، راسو، خفاش، اسکانک، سمور، میمون، جوندگان و …، و پرندگانی نظیر غاز، گنجشک، جغد، کلاغ و شاهین می‌باشد.

احتمال بروز بیماری هاری در یک منطقه در یک دوره زمانی خاص، اندک است (به جز مناطقی که بیماری به طور دائمی در بین گروه‌های اندکی از حیوانات همواره وجود دارد). باید توجه داشت که الزاماً آلودگی به یک میکروب به معنی بروز بیماری در فرد نبوده و شکل‌گیری بیماری نیازمند شرایط و عوامل زمینه‌ساز دیگری نیز هست.

در صورت آلوده شدن یک حیوان غیر واکسینه به ویروس هاری، احتمال ابتلای آن حیوان به بیماری تقریباً ۱۰۰% خواهد بود. این در حالی است که متعاقب گاز گرفته شدن انسان توسط حیوان هار، احتمال ابتلای انسان به بیماری کمتر است:

در صورتی که گاز گرفتگی در محل سر باشد، شانس بروز بیماری حدود ۶۰% می‌باشد. گاز گرفتگی در محل دست و بازو با احتمال ۱۵ تا ۴۰ درصد و گازگرفتگی در ساق پا با احتمال حدود ۳ تا ۱۰ درصد منجر به بروز بیماری خواهد شد. 

از نظر ابعاد، طول ویروس هاری در حدود ۱۸۰ میلیونیوم میلیمتر (نانومتر) و قطر آن در حدود ۷۵ نانومتر است و بنابراین این ویروس تنها با میکروسکوپ الکترونی قابل مشاهده می‌باشد. برای درک میزان کوچکی آن، توجه کنید که تعداد بیش از ۹۸۰ میلیارد ویروس هاری فقط در یک میلیمتر مکعب فضا جای می‌گیرند!!

ویروس مذکور موجب بروز التهاب مغزی (اِنسفالیت) حاد کشنده می‌شود. به دلیل شدت ضایعات حاصله، نزدیک به ۱۰۰% سگ‌ها و گربه‌های مبتلا به این بیماری، ظرف ۷ تا ۱۰ روز از آغاز علائم بالینی، خواهند مرد. با بروز علائم بیماری در انسان، مرگ ظرف ۷ تا ۱۰ روز آینده تقریباً قطعی بوده و اگر اقدامات درمانی در این مرحله آغاز شوند چندان مؤثر به نظر نمی‌رسد. 

بیماری هاری چگونه منتقل میشود

ویروس هاری از راه‌های متعدد قادر به انتقال بین حیوانات و انسان می‌باشد:

خراشیده شدن پوست توسط چنگال‌های حیوان هار، گاز گرفته شدن (متداول‌ترین راه؛ ۵۰ برابر نسبت به خراشیدگی پوست احتمال ابتلای بیمار بیشتر است)، لیسیدن زخم توسط حیوان هار، تماس ترشحات آلوده با مخاط بینی و چشم قربانی، انتقال از راه استنشاق هوای آلوده به ذرات معلق حاوی ویروس هاری (مثلا در حین تهیه واکسن هاری توسط کارکنان آزمایشگاه‌ها یا استنشاق هوای غارهایی که خفاش‌های هار در آن زیسته و ویروس هاری را در محیط آن پراکنده‌اند) از راه‌های انتقال این بیماری محسوب می‌شوند.

واکسیناسیون حیوانات دچار نقص سیستم ایمنی توسط واکسن‏های حاوی «ویروس زندۀ تخفیف حدّت یافته» می‌تواند منجر به بروز بیماری در آنها شود (لازم به ذکر است که بیشتر واکسن‏های حیوانی مورد استفاده در ایران از انواع ویروس غیرزنده (غیرفعال شده) بوده و از این لحاظ خطری ندارند). لذا بروز بیماری مستلزم انتقال آن از یک حیوان هار به یک حیوان سالم است و واضح است که مثلاً یک سگ سالم، به خودی خود و بدون تماس با حیوان مبتلا، هار نمی‌شود.

انتقال هاری از حیوانات به انسان

گازگرفتگی یکی از معمول‌ترین اشکال انتقال هاری است. از آنجا که گاز گرفته شدن حیوانات یا انسانهای دیگر توسط انسان مبتلا به هاری، چندان مورد بحث نیست، لذا به طور معمول بیماری هاری به عنوان بیماری انتقال یافته از حیوانات به انسان یا بین حیوانات مطرح بوده و گزارش چندانی در مورد انتقال از انسان به حیوانات یا انسان به انسان در مورد آن ارائه نشده است.

بزاق حیوانات هار مملو از ویروس هاری است. با گاز گرفته شدن قربانی و تماس بزاق با زخم، ویروس هاری وارد موضع می‌شود. پیش از آغاز حمله، ویروس مدتی را در سلولهای عضلات به طور مخفیانه به تکثیر و تزاید می‌گذراند و در این مدت از دید سیستم ایمنی بدن پنهان می‌ماند. طول این دوره از ۱۰ روز تا حتی ۶ سال متغیر است ولی معمولاً بین ۱ تا ۳ ماه به طول می‌انجامد.

پس از به حد نصاب رسیدن تعداد ویروسها برای آغاز حمله، این ذرات فوق ریز با استراتژی حساب شده‌ای به سمت محل اتصال رشته‌های اعصاب به ماهیچه حرکت کرده و با ورود به رشته‌های عصبی، همچون نردبانی از طریق آنها راه خود را به سوی مرکز اصلی فرماندهی بدن (مغز) در پیش می‌گیرند.

برخی از انواع ویروس هاری در حین پیشروی به سوی مغز، سمومی با نام کلی «نوروتوکسین» تولید می‌نمایند که قادر به مسموم کردن سیستم اعصاب بدن می‌باشد. طول دوره سفر ویروس تا رسیدن به مغز بستگی مستقیم به محل اولیه ورود آن به بدن دارد. چنانچه آسیب‌دیدگی در ناحیه سر باشد، این دوره در حد چند روز است.

با دورتر شدن از سر، دوره مخفی جابه‌جایی ویروس ممکن است تا چند ماه به طول انجامد. ویروس در حین پیشروی به نحوی عمل می‌کند که سیستم ایمنی تقریباً متوجه حضور دشمن در بدن نمی‌گردد. در حین حملۀ بی‌سر و صدای ویروس، برخی رشته‌های اعصاب نیز تخریب شده و لایه‌های چربی و پروتئین بسیار مهم پیرامون خود (مؤثر در مکانیزم انتقال سریع پیامهای عصبی) را از دست می‌دهند.

نهایتاً با وارد شدن ویروس‌ها به مغز، این عضو حیاتی بدون کوچکترین مقاومتی به تصرف درمی‌آید. ویروسهای مهاجم بلافاصله پس از ورود به مغز با در دست گرفتن امکانات سلولهای مغزی، به تکثیر و تزاید سریع خود پرداخته و ظرف مدتی کوتاه به طور وسیع در این ناحیه منتشر می‌گردند.

متأسفانه قدرت سیستم ایمنی بدن اکثر جانداران بسیار ضعیف‌تر از ویروس‌های مهاجم بوده و تقریباً کار چندانی از سیستم ایمنی ساخته نیست. از طرفی اقدامات سیستم ایمنی نه تنها کمکی به رفع مشکل نمی‌کند بلکه به دلیل درگیر شدن با ویروس در یکی از حیاتی‌ترین قسمت‌های بدن، منجر به آسیب‌های وسیعی در بافتهای اطراف محل درگیری می‌شود که به صورت التهاب مغز (اِنسفالیت) و آماس پرده‌های پیرامون آن (مننژیت) خود را نشان می‌دهد.

از طرف دیگر در این بیماری بخش عظیمی از نیروهای سیستم ایمنی بدن (آنتی‌بادی‌ها) نیز قادر به خروج از رگهای خونی و وارد شدن به مغز نبوده، با وجود مقدار نسبتاً بالای آنها در خون، لیکن درست آنجایی که به آنها نیاز است نمی‌توانند حضور یابند.

با تمرکز ویروس در مغز و تصرف کامل آن، این بار ویروس‌ها از طریق اعصاب خارج شده از مغز به سمت سایر اعضاء بدن نظیر غدد بزاقی حرکت می‌کنند. پس از ورود به غدد بزاقی و تکثیر ویروس در این محل، تقریباً به طور همزمان اختلالات مغزی نیز آغاز شده که در هاری نوع «خشن» حیوان تمایل زیادی به گاز گرفتن از خود نشان می‌دهد. بزاق آلوده به ویروس و حملات حیوان به دیگر جانداران، موقعیت بسیار خطرناکی را برای انتشار ویروس در طبیعت ایجاد می‌کند.

علائم بیماری هاری

همزمان با هجوم وسیع ویروس در سطح بسیار ریز و میکروسکوپی، نشانه‌های آن در ابعاد بزرگتر بروز می‌یابد. علائم بیماری در بیماران مختلف متفاوت است لیکن به طور کلی بین انسان و حیوانات مشابه می‌باشد. از حدود سه روز مانده به بروز علائم، دفع ویروس در بزاق بیمار آغاز می‌شود.

متعاقباً سردرد، گلودرد و احساس گرفتگی عضلات حلق، اشکال در بلعِ آب و غذا، بی‌اشتهایی شدید و بی‌خوابی پدیدار می‌شود. علائم در این مرحله بسیار شبیه سرماخوردگی یا آنفولانزا است. گاهی محل گزیده شده دردناک بوده و احساس سوزش یا مورمور شدن به بیمار دست می‌دهد.

تا اینجا علائم مربوط به دوره اولیه بیماری هاری معروف به «مرحله اخطار» می‌باشد که معمولاً از زمان آغاز پیشروی ویروس در اعصاب آغاز شده، بین ۱ تا ۱۰ روز به طول می‌انجامد. به تدریج مردمک چشم گشاد شده و واکنش طبیعی تنگ‌شدگی نسبت به نور را از دست می‌دهد.

به دلیل گشاد باقی ماندن مردمک در برابر نور، حتی در نور معمولی نیز درد شدیدی در چشم ایجاد می‌شود و به همین دلیل بیمار تمایل به محل‌های تاریک داشته و از نور گریزان است. این یکی از نخستین علائم اختصاصی هاری بوده و به «ترس از نور» شهرت دارد. به دلیل انقباض عضلات حلق، انسان یا حیوان هار قادر به بلع غذا، آب و حتی بزاق خود نیست.

لذا یکی دیگر از نشانه‌های تقریباً اختصاصی هاری، سرازیر شدن بزاق از گوشه‌های دهان می‌باشد. به دلیل عدم توانایی بیمار در بلع آب، با دیدن مایعات، عضلات حلق بیمار منقبض شده و درد ایجاد می‌کند. بدین‌ترتیب حیوان یا انسان هار از آب گریزان شده و این حالت را «ترس از آب» می‌نامند.

گرفتگی عضلات تنفسی منجر به اختلال تنفسی شده، به همین ترتیب تون صدای بیمار نیز تغییر می‌کند. عدم هماهنگی عضلات حرکتی و اشکال در تشخیص موقعیت و جهت نیز در برخی بیماران نمود می‌یابد.

به تدریج با گسترش آسیبهای مغزی، بیماری شکل «خشمگین» و متعاقباً «آرام(فلجی)» خود را بروز می‌دهد. باید دقت داشت که بر خلاف تصور عمومی، یک حیوان یا انسان هار، الزاماً خشمگین و درنده نیست و ممکن است حتی بسیار آرام بوده و تمام مدت در گوشه‌ای کز کند. در حقیقت نوع رفتار بیمار هار حسب طول هرکدام از دوره‌های خشم و فلجی ارزیابی می‌شود.

چنانچه «دوره خشمگین» طولانی و «دوره فلجی» کوتاه باشد، شکل متداول خشمگین هاری بروز می‌کند. این نوع هاری در انسان به صورت هیجان‌زدگی، بی‌خوابی، خشم، حالات دیوانگی و افزایش یا کاهش دمای بدن ظاهر می‌شود. شکل خشمگین هاری در حیوان ابتدا به صورت ترس مفرط آغاز می‌گردد.

پس از مدتی حیوان حس ترس را کاملاً از دست داده و به هر شیء متحرکی حساس شده و به آن حمله می‌کند. با پیشرفت بیماری حیوان به اشیاء بی‌جان نیز حمله کرده و اگر در قفس آهنین نگهداری شود، با چنان شدتی میله‌های قفس را می‌جود که دندانهای خود را می‌شکند.

در چنین شرایطی حیوان هار هیچگونه ترسی نسبت به هیچ چیز نداشته و حتی مثلاً روباه‌های کوچک‌جثّه با حالت درنده‌خویی به سگهای بزرگ‌جثه‌تر از خود، انسان یا گاو حمله می‌کنند. رؤیت این حالت یکی از نشانه‌های بسیار جدی دالّ بر هار بودن حیوانات است.

شکل خشن در توله سگها کمتر دیده شده و اینان ممکن است برای یافتن هم‌بازی به انسان یا دیگر حیوانات نزدیک شوند و پس از مدتی در حین بازی به گاز گرفتن آنها بپردازند. البته این حالت نشانه اختصاصی تلقی نشده و باید با توجه به سابقه حیوان (اینکه توسط حیوان دیگری گزیده شده، پیش از تولد مادرش هار بوده یا …) مورد ارزیابی قرار گیرد؛ چراکه این نوع رفتارها در توله‌های سالم هم دیده شده و دلیلی بر بیماری آنها محسوب نمی‌گردد.

هاری خشن در گاو به صورت نعره زدن، تعقیب و حمله به حیوانات و انسان، کاهش یا قطع تولید شیر و اضطراب بروز می‌کند. اسبها و قاطرها آشفته شده و به نحوی هیجان زده بر روی زمین غلت می‌زنند. در صورت غالب بودن طول دوره فلجی (هاری آرام)، فلجِی سریعاً تمام بدن را فرا می‌گیرد. 

علائم به هر صورتی که ظاهر شوند، نهایتاً مرگ حیوان یا انسان به دلیل فلج عضلات تنفسی یا درگیری عضلات قلب حادث می‌شود. آنچه در پایان از این نبرد نا برابر بر جای می‌ماند، اجرام میکروسکوپی گرد یا بیضی شکل داخل سلولی است که به «اجرام نگری» معروف هستند. رؤیت این اجرام در نمونه‌های برداشته شده از مغز بیمار، اثبات قطعی بر ابتلای او به بیماری هاری خواهد بود. 

تشخیص هاری

متأسفانه این بیماری به دلیل استراتژی خاص خود که شاید بتوان آن را به «حمله بی سر و صدا» تعبیر کرد، هیچگونه تغییر اختصاصی در نمونه‌های آزمایش خون و … ایجاد نمی‌کند و تشخیص پیش از مرگ، حتی با آزمایشات اختصاصی نظیر تست Direct Immunofluorescent Antibody از نمونه‌های پوستی نیز قطعی نخواهد بود.

تشخیص قطعی صرفاً بعد از مرگ بیمار و نمونه‌برداری از بافتهای مغز، نخاع و … میسر است. رؤیت ویروس در بزاق، نمونه‌های برداشت شده از حلق بیمار، ادرار، اشک و مایع مغزی-نخاعی از روز دوم آغاز بیماری تا هفته دوم توسط میکروسکوپ الکترونی میسر است؛ هرچند که تشخیص در این زمان، ارزش چندانی برای کمک به بیمار نخواهد داشت.

با وجود دشواری‌های تشخیص قطعی، علائم بیماری در مرحله بالینی آنچنان واضح و مشخصند که بدون توجه به تشخیص قطعی، شکی در رابطه با لزوم اتخاذ تصمیمات جدی در رابطه با بیمار باقی نمی‌گذارند.

اقدامات لازم پس از گاز گرفتن حیوان

همانطور که پیش‌تر گفته شد، احتمال ابتلای انسان پس از گزیده شدن توسط سگ هار، بسته به محل گزیدگی بین ۳ تا ۶۰ درصد متغیر است و این خیلی بهتر از احتمال ابتلای تقریباً ۱۰۰ درصدی در موارد گزیدگی حیوانات می‌باشد.

در صورتی که یک حیوان هار یا مشکوک به هاری (اعم از حیوانات وحشی یا اهلی، ولگرد یا خانگی)، شما یا حیوان دست‌آموزتان را مورد هجوم قرار داده و مجروح کرد، باید بلافاصله مسئولین بهداشتی را در جریان گذاشته و طبق دستورالعمل‌های آنان اقدام کنید. با اینحال ذکر پاره‌ای نکات جهت آمادگی قبلی در برخورد با چنین مواردی خالی از فایده نیست:

حیوانات سالم معمولاً بی‌دلیل به انسان حمله نمی‌کنند. ورود به قلمروی یک حیوان یکی از مهمترین تهدیدها برای او قلمداد شده، عاملی برای حمله می‌باشد. قلمروی یک حیوان خانگی، محیط زندگی‌اش است که معمولاً سگها در این محیط تحمل حضور هیچ غریبه‌ای را ندارند.

متأسفانه در محیط‌های آزاد تشخیص قلمروی یک حیوان برای انسان‌ها دشوار یا حتی ناممکن است. حیوانات حساس به قلمرو (اصطلاحاً «قلمرویی») معمولاً حریم زندگی خود را با مواد بوداری علامت‌گذاری می‌کنند که حس بویایی انسان توان استشمام این بوها را ندارد.

به هر صورت وقتی این اخطار ملایم نادیده گرفته شده و فرد به طور ناخواسته وارد حریم حیوان شود، گزینۀ بعدی برای اغلب حیوانات، حمله است. در این موارد معمولاً بلافاصله با خروج از قلمرو حیوان، حمله متوقف می‌گردد. آزار حیوان، جفت یا بچه‌هایش، برداشتن غذای حیوان، تخریب محل زندگی‌اش و به هر صورت تهدید کردن حیوانات، می‌تواند عاملی برای یک حمله ناگوار باشد.

گاهی ممکن است حیوانات وحشی و درنده برای کسب غذا به انسان حمله کنند. لذا برای اجتناب از یک حادثه ناگوار باید پیش از ورود به مناطق زندگی حیوانات، از نوع حیوانات ساکن منطقه و خصوصیات رفتاری آنها آگاهی کامل کسب کرد.

باید توجه داشت که سگ‌های ولگرد شهری که هار نباشند جزو حیوانات درنده یا وحشی محسوب نشده و «سگ وحشی» (بیشتر ساکن مناطق حومه شهرها و دشت‌ها) از اساس با این حیوانات متفاوت است. در مورد حیوانات هار اما بحث به گونه‌ای دیگر است. حیوان دچار هاری خشمگین بی هیچ دلیل و انگیزه‌ای به تقریباً همه چیز حمله می‌کنند. 

حمله به هر دلیلی که صورت گیرد، در بیشتر موارد شخص آسیب‌دیده آگاهی چندانی در مورد هار یا سالم بودن حیوان گزنده ندارد. در صورت تردید نسبت به هار بودن سگ یا گربه گزنده، چنانچه حیوان بومی محل باشد، باید آن را برای مدت ۱۰ روز زیر نظر داشت. اگر علائم بیماری یا علائم ویژه هاری در طی این مدت دیده نشد، به احتمال بسیار زیاد حیوان هار نبوده است.

در صورت رؤیت هرگونه علامت دالّ بر بیماری در حیوان، باید مسئولین بهداشتی را برای بررسی‌های تکمیلی در جریان قرار داد. چنانچه حیوان مذکور ولگرد باشد، باید توسط افراد ذیصلاح سریعاً و به روش انسانی کشته شده، سر آن برای بررسی‌های اختصاصی به انستیتو پاستور ایران ارسال شود. در مورد سایر حیوانات (به جز سگ و گربه) می‌بایست با مسئولین بهداشتی مشورت کرد.

چنانچه حیوان گزنده یک جانور وحشی یا خفاش بوده باشد، یا پس از گاز گرفتن، فرار کرده و در دسترس نباشد، به دلیل اینکه امکان انجام تست در مورد آن وجود ندارد، مطابق یک اصل کلی باید آن را هار تلقی نموده، اقدامات مقتضی بعدی را بر اساس این فرض بنا نهاد.

افرادی که توسط حیوان هار گاز گرفته شده‌اند

در صورت گزیدگی توسط سگ هار یا مشکوک به هاری می‌باید با نزدیکترین مرکز بهداشت تماس گرفت. با واکنش سریع و مناسب بلافاصله پس از آلوده شدن به ویروس، می‌توان از وقوع بیماری جلوگیری کرد. برای این منظور باید سریعاً پس از گزیدگی، تمام قسمت‌های گاز گرفته شده را با مقدار فراوان آب و صابون شستشو داد.

سپس محل زخم را با محلول ویروس‌کش نظیر پوویدون-آیوداین (با نام تجاری بتادین یا انواع مشابه) کاملاً آغشته کرد. باید توجه داشت که در برخی موارد گازگرفتگی، زخم به صورت سوراخ‌شدگی بوده و دسترسی کمی دارد. در این موارد باید داخل سوراخ‌های جای دندان حیوان نیز به خوبی شستشو شده، بزاق و ویروس از محل زدوده شود.

در حین مراحل شستشوی زخم باید مراقب بود که خود عملیات شستشو موجب پخش ویروس به اطراف و به سایر افراد نشود. زخم گازگرفتگی نباید بخیه شود؛ در صورتی که انجام بخیه قطعاً از نظر پزشکی لازم باشد، باید این کار تا چند روز به تعویق انداخته شده یا با تمهیدات خاصی انجام گیرد.

در صورتی که بیمار قبل از گزیدگی در برابر هاری واکسینه نشده بود، می‌باید تحت درمان همزمان با آنتی‌بادی ایمونوگلوبولین هاری انسانی و واکسن هاری قرار گیرد. در مورد افراد واکسینه، نحوه درمان طبق نظر متخصص تعیین می‌شود. پروتکل درمانی بیماری ممکن است در مراکز مختلف درمانی یا کشورهای مختلف، متفاوت باشد.

با اینحال یکی از دستورالعمل‌های استاندارد مربوط به اندیکاسیون‌های درمان و برنامه تجویز دارویی جهت افراد گزیده شده توسط حیوان هار در «مرکز کنترل بیماری‌ها» به آدرس اینترنتی cdc.gov/ncidod/dvrd/rabies آورده شده است. 

حیوانی که گازگرفته شده

چنانچه حیوان غیر واکسینه توسط حیوان هار گزیده شود، می‌باید سریعاً به روش انسانی معدوم گردد. فقط در معدودی از کشورها صاحب حیوان می‌تواند از این امر جلوگیری کند که در اینصورت می‌بایست حیوان گَزیده شده تا شش ماه تحت شرایط ویژه و بسیار سخت قرنطینه شود.

در مورد این حیوانات، تجویز واکسن بلافاصله پس از گَزیده شدن توسط حیوان هار، نه تنها مجاز نیست بلکه اثر مفیدی هم در پیشگیری از بروز بیماری ندارد. در صورتی که وجود هاری در یک حیوان برای دامپزشک مسجّل شود، وی طبق قوانین موظّف است ضمن گزارش مورد به مقامات بهداشتی ذیربط، بلافاصله با کمک افراد ذیصلاح نسبت به کشتن حیوان و ارسال سر آن به آزمایشگاه مرجع هاری اقدام نماید. 

در صورتی که حیوان قبلاً واکسینه شده باشد ولی از مدت زمان تأثیر واکسن (بسته به نوع واکسن بین یک تا سه سال) مدت بیشتری گذشته باشد، انجام بررسی‌های تخصصی توسط دامپزشک لازم است.

چنانچه حیوان از قبل علیه هاری واکسینه بوده و زمان تأثیر واکسن نگذشته باشد، باید بلافاصله پس از گزیده شدن توسط حیوان هار، شستشوی زخم همانند آنچه در مورد انسان گفته شد صورت گیرد، در اسرع وقت همان نوع واکسنی که قبلاً استفاده شده به حیوان تجویز گردد و تا ۴۵ روز توسط صاحبش تحت نظر باشد. 

درمان هاری؛ رویایی که هنوز محقق نشده است

هاری یک بیماری ویروسی است و همچون سایر بیماری‏های ویروسی با علم کنونی بشر، هنوز درمان قطعی برای آن یافته نشده است. تقریباً در مورد تمام بیماری‏های ویروسی، بار اصلی مبارزه بر دوش سیستم ایمنی بدن خود بیمار است و تلاش‌های کادر درمانی غالباً بر تخفیف علائم بالینی (نظیر درد، التهاب، تشنج، تنگی نفس و …)، کمک و تجهیز سیستم ایمنی بدن تمرکز می‌یابد.

درمان انسان همانطور که گفته شد، با استفاده از آنتی‌بادی ضد هاری و واکسیناسیونِ همزمان طبق یک برنامه مدوّن صورت می‌گیرد. بیمار مشکوک یا مبتلا به هاری، می‌باید ایزوله شده و استانداردهای کنترل عفونت‌های خطرناک در مورد وی به اجرا درآید. به دلیل جدی بودن خطر شیوع هاری، مطابق قوانین بین‌المللی هیچ فردی مجاز به درمان هیچ نوع حیوان مبتلا به این بیماری نمی‌باشد. 

نحوه پاکسازی محیط

ویروس هاری در دمای بالاتر از ۵۰ درجه سانتیگراد سریعاً از بین می‌رود. در دمای اتاق نیز کمتر از چند ساعت ماندگاری دارد. این ویروس بیشترین ماندگاری را در حالت انجماد از خود نشان داده در این شرایط تا سالها پایدار باقی می‌ماند. بهترین گزینه برای ضدعفونی کردن محیط، استفاده از محلول رقیق‌شده مایع سفیدکننده (با رقّت ۱:۳۲) است. 

پیشگیری از هاری

با عنایت به مخاطرات هاری و ناتوانی بشر در درمان آن، پیشگیری از بروز بیماری در حیوانات و انسان، به عنوان یک اصل بسیار مهم و حیاتی و در واقع تنها راه فرار از این بیماری مطرح است. در این مورد اقدامات صورت گرفته توسط بخش بهداشتی هر کشوری متفاوت است.

نخستین و مهم‌ترین اقدام، واکسیناسیون افراد در معرض خطر (نظیر دامپزشکان بخش بالینی، محققین و کارکنان آزمایشگاه‌های مرتبط با هاری و …) و حیوانات است. واکسیناسیون هاری جهت انسان در مراکز بهداشتی خاص و جهت حیوانات توسط کلینیک‌های دامپزشکی بخش خصوصی و دانشگاهی انجام می‌گیرد. 

در مورد حیوانات ولگرد سیاستهای بهداشتی مختلفی اعمال می‌شود. در برخی کشورها با رعایت حقوق حیوانات سالم برای زندگی کردن، اقدام به واکسیناسیون دسته‌جمعی تمام سگ‌ها و گربه‌ها می‌شود. در برخی دیگر، سگهای ولگرد را جمع‌آوری کرده و در مراکزی ساماندهی می‌کنند.

آنها را شستشو داده، با برخی درمانهای ضد انگل و اقدامات اولیه تا حدودی دلپذیرتر می‌کنند تا شاید ضمن مراجعات افراد خواهان نگهداری حیوان خانگی به این مراکز، فردی مسئولیت نگهداری آنها را برعهده گرفته و اینها نیز باقی عمر خود را در آسایش و امنیت بگذرانند. در اینصورت پس از تجویز واکسن هاری، حیوان به فرد تحویل داده می‌شود.

در چنین مراکزی چنانچه بعد از مدت زمانی مشخص، فردی عهده‌دار نگهداری از این حیوانات نشود، آنها را پس از واکسینه شدن علیه هاری در مناطق طبیعی خاصی دور از شهرها رها کرده یا در صورت عدم امکان آزادسازی، به روشی انسانی معدوم می‌کنند.

در کشور ما روش ساماندهی سگ های ولگرد در طی سالیان زیاد تغییر چندانی نکرده و برای بسیاری از ساکنان شهرهای بزرگ و کوچک، موضوع عجیبی نیست اگر نیمه‌های شب با صدای رعدآسای شلیک گلوله و متعاقب آن ناله‌های دلخراش یک موجود زنده از خواب برخیزند! حیوان زنده‌ای که به گناه ناکرده و فقط حسب ظن و پیشگیری، این چنین مورد بی‌مهری قرار می‌گیرد.

حیوانی که احتمال ابتلای او به هاری بسیار کمتر از احتمال ابتلای انسان‌های اطرافش به ایدز است. اینها در حالی است که به دلیل ویژگی‌های خاص بدنی و مقاومت سگها به خونریزی داخلی و اینکه از فاصله دور و بیشتر از ناحیه شکم (و گاهاً سینه) مورد اصابت گلوله قرار می‌گیرند، تا زمان مرگ متأخر خود، مدت زیادی زجر کشیده، متعاقبا بدون هیچگونه نظارت صحیح مبنی بر اطمینان از مرگ حیوان، تلّی از آنها در پشت وانت‌بار انباشته شده و در بیرون شهرها دفن می‌شوند.

در این مورد باید توجه داشت همانقدر که احتمال هار بودن یک حیوان ظاهراً سالم مطرح است، احتمال وجود بسیاری بیماری‏های خطرناک نظیر هپاتیت و ایدز هم در افراد ظاهراً سالم جامعه دور از ذهن نیست. ولی آیا با وجود مخاطرات یکسان هر دو دسته بیماری، برای پیشگیری از آنها به نوعی یکسان برخورد می‌شود؟!! در کل هرچند مبارزه با بیماری‌ها موضوعی حائز اهمیت است ولی به نظر می‌رسد که روش ساماندهی حیوانات ولگرد می‌باید دگربار مورد بررسی کارشناسانه قرار گیرد.

نقشِ صاحبان حیوانات خانگی در کنترل بیماری هاری

بیماری هاری در بسیاری از کشورهای دنیا وجود دارد. آمارها نشان می‌دهد که با وجود تعداد بسیار اندک حیوانات خانگی در کشوهای توسعه نیافته، میزان شیوع بیماری هاری در این کشورها بسیار بالاتر از حدّ نرمال جهانی است. این امر به عدم واکسیناسیون سگ ها و گربه‌ها در کشورهای جهان سوم و ناآگاهی صاحبان آنها مربوط می‌شود.

جالب توجه اینکه در کشورهایی نظیر انگلستان، استرالیا، نیوزلند، ژاپن، بخشهایی از اسکاندیناوی و ایالت هاوایی با وجود آمار بسیار بالای نگهداری از حیوانات خانگی (فقط ۲۱ میلیون حیوان خانگی در انگلستان)، بیماری هاری کاملاً ریشه‌کن شده است!

لذا نگهداری از حیوانات نمی‌تواند دلیلی بر شیوع بیماری هاری بوده، بلکه این نحوه نگهداری و میزان آگاهی افراد جامعه است که تأثیری مستقیم بر شیوع هاری در یک منطقه دارد. 

در متون مرجع بیماری‌شناسی دامپزشکی در کمتر بیماری ممکن است به چنین سخت‌گیری‌ها و هشدارهای جدی و پیاپی که در رابطه با حیوانات مبتلا به هاری اشاره شده، برخورد نمود. اصولاً نگهداری از یک موجود زنده (چه انسان و چه حیوان) مسئولیتهایی را برای فرد قیم ایجاد می‌کند که یکی از آنها رسیدگی به وضعیت سلامت موجود مورد قیومیت او است.

مسلّم است که اگر پدر و مادری نوزاد خود را از هرگونه واکسیناسیون و درمان‌های مقتضی محروم دارند، در دنیای امروز فرزندشان دیر یا زود دچار مشکلات متعددی خواهد شد. این امر به طور مشابه در مورد حیوانات نیز صادق است.

موجوداتی که هرچند خرده‌هوشی دارند و بعضاً دارای توان یادگیری بالایی هستند، لیکن به دلیل ناتوانی در تکلم، از لحظه تولد تا زمان پیری همچون یک نوزاد بشر زندگی می‌کنند. لذا مسئولیت‌پذیری صاحبان حیوانات کار یا خانگی (بویژه سگ‌ها)، یکی از عوامل مهم در جلوگیری از شیوع بیماری هاری و سایر بیماری‌ها است.

برای کنترل این امر خطیر، در کشورهای پیشرفته شناسنامه بهداشتی حیوان جهت اطمینان از واکسینه بودن او علیه هاری و سایر بیماری‌ها به طور اتفاقی توسط مأموران بهداشت بازرسی می‌شود و در صورت قصور صاحبان حیوانات، موضوع در مراجع قانونی مورد پیگیری قرار می‌گیرد.

برای سگ ها و گربه‌ها دو نوع واکسن ویروس زنده تخفیف حدت یافته و ویروس غیرزنده (غیر فعال شده) وجود دارد. نوع اول سه سال و نوع دوم یک سال ایمنی ایجاد می‌کند. لازم به ذکر است که استفاده از واکسن حاوی ویروس زنده در گربه‌ها ممنوع است. همچنین واکسن‌های حاوی ویرس زنده نباید به حیوانات دچار نقص در سیستم ایمنی تجویز شوند.

واکسن هاری اولین بار در سن سه ماهگی به سگ و گربه تزریق می‌شود. پس از آن هر سال یک بار (با واکسن متداول در ایران که از ویروس غیرزنده (غیرفعال شده) هاری تهیه شده است) تا پایان عمر حیوان این امر ادامه می‌یابد. در صورت شیوع هاری در یک منطقه این نوع از واکسن‏ها باید هر شش ماه یکبار تجویز شود.

لازم به ذکر است که پس از تجویز نخستین واکسن هاری، مدت ۲۸ روز تا ایجاد ایمنی در حیوان زمان لازم است. لذا حیوانی در برابر هاری ایمن محسوب می‌گردد که حداقل ۲۸ روز قبل واکسن هاری را دریافت نموده باشد. در دفعات بعدیِ تجویز واکسن، ایمنی بلافاصله پس از تجویز حاصل می‌شود.

تاکنون هیچگونه واکسن هاری تزریقی جهت حیوانات وحشی یا حیوانات حاصل از تولیدمثل حیوانات وحشی با اهلی، تولید نشده است. در مورد حیوانات وحشی از واکسن‌های هاری خوراکی استفاده می‌شود. اجرای این برنامه واکسیناسیون مستلزم بررسی‌های بسیار تخصصی در ناحیه مورد نظر برای توزیع واکسن است.

در ضمن مطالعات بعمل آمده نشان داده که کشتن حیوانات وحشی و خفاش‌ها هیچ تأثیری بر کنترل میزان شیوع هاری در حیات‌وحش ندارد. اسب‌ها، حیوانات باغ‌وحش و سیرک نیز منجمله حیواناتی هستند که می‌باید حتماً در برابر هاری واکسینه شوند. در کل برای پیشگیری از شیوع هاری، حیوانات وحشی نباید به عنوان حیوان مونس و خانگی نگهداری شوند.

واکسن هاری

باید توجه داشت که تجویز واکسن هرچند از نظر علمی، ایمنی نسبتا خوبی در برابر هاری ایجاد می‌کند، لیکن از نظر عملی نباید خیلی هم ایده‌آل‌گرا بود! از لحظه ساخت واکسن در کارخانه تا زمان تجویز آن، این داروی حیاتی مراحل متعدد و بحرانی بسیاری را طی می‌کند.

از شرایط بسیار مهم و مؤثر در سالم ماندن واکسن، نگهداری دائمی آن – از لحظه تولید تا تجویز – در محیط سرد است (این حالت را اصطلاحاً «زنجیرۀ سرد» می‌نامند). هرگونه اشتباه در انبارداری، حمل و نقل، نگهداری در کلینیک‌ها و تجویز واکسن می‌تواند به بی‌اثر شدن این داروی حساس منجر شود. همچنین نحوه پاسخ بدن به واکسن نیز در میزان ایمنی ایجاد شده حائز اهمیت بسیار است.

بنابراین صرف تجویز واکسن دلیلی بر عدم ابتلای قطعی به بیماری محسوب نمی‌شود و رعایت نکات ایمنی همواره و برای همه افراد واکسینه و غیرواکسینه در اولویت می‌باشد. لازم به ذکر است که صرفا در مورد افراد بسیار در معرض خطر، با آزمایش عیار آنتی‌بادی هاری در خون، می‌توان از مؤثر واقع شدن واکسن اطمینان حاصل نمود.

و در پایان

انسان موجودی جدای از دنیای پیرامونش نیست. همانگونه که بیماری‌های مشترک در بین گروه‌های مختلف حیوانات و نیز بین انسان‌ها دیده می‌شود، برخی بیماری‌های حیوانات نیز به انسان قابل انتقال هستند. باید توجه داشت که تعداد بیمار‌ی‌های مشترک بین انسان‌ها به مراتب بیش از تعداد بیماری‌های مشترک تمام حیوانات با انسان است و در واقع این نوعِ رفتار و میزان آگاهی ما است که فرصت حمله را برای بیماری ایجاد نموده یا آن را ریشه‌کن می‌کند.

نویسنده: دکتر سیاوش احمدی نوربخش (رزیدنت جراحی دامپزشکی)